醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心政策。不斷完善醫(yī)保支付制度,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施有效管理的內(nèi)在要求。推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么? 進(jìn)展?fàn)顩r如何? 日前,人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡為我們做了權(quán)威解答。
問(wèn):醫(yī)保付費(fèi)方式是人們關(guān)心的熱點(diǎn)。請(qǐng)介紹一下,該方式有什么特點(diǎn)?
答:醫(yī)保付費(fèi)方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等。這是一個(gè)支付單元由小到大的過(guò)程。
從最小的支付項(xiàng)目,到最后給醫(yī)院整體預(yù)算,支付單元從小到大,經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越從醫(yī)療保險(xiǎn)方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方。從醫(yī)保本身的管理來(lái)說(shuō),隨著支付單元的擴(kuò)大,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點(diǎn)也從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量控制。
問(wèn):推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么?
答:醫(yī)保支付制度的改革,可以從幾方面來(lái)分析:
從理念上來(lái)說(shuō),醫(yī)保支付制度的改革是從被動(dòng)付費(fèi)轉(zhuǎn)化成主動(dòng)購(gòu)買。
從支付方式上來(lái)說(shuō),醫(yī)保支付方式逐漸從后付制轉(zhuǎn)變成預(yù)付制。
從醫(yī)保的管理角度來(lái)說(shuō),醫(yī)保支付從事后審核,轉(zhuǎn)變成“事前約束+事中事后審核監(jiān)督”的模式。
問(wèn):當(dāng)前,我國(guó)醫(yī)保支付制度改革的進(jìn)展如何?
答:根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì),當(dāng)前,全國(guó)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的地區(qū)比重占64.7%,實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)44000多家,占47.3%??傤~控制覆蓋基金支出占全部基金支出的65.6%。近年來(lái),正是由于我國(guó)醫(yī)保支付制度的改革,使得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?;鹬С鲈鏊僦鹉晗陆?,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇逐年提高。
除了醫(yī)保付費(fèi)的總額控制,全國(guó)各地還相應(yīng)加強(qiáng)了醫(yī)保付費(fèi)的監(jiān)督管理。一方面,通過(guò)付費(fèi)方式、標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)商談判、監(jiān)管指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、考核獎(jiǎng)勵(lì)等指標(biāo),細(xì)化協(xié)議管理;另一方面,加強(qiáng)使用信息化手段,推進(jìn)智能監(jiān)控。目前,全國(guó)72%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了智能監(jiān)控工作,開(kāi)展醫(yī)療行為監(jiān)控、支付標(biāo)準(zhǔn)制定和調(diào)整、監(jiān)控指標(biāo)和閾值、運(yùn)行評(píng)估、預(yù)警預(yù)測(cè)等智能監(jiān)控管理。到今年底,這個(gè)指標(biāo)將達(dá)到85%。
問(wèn):進(jìn)行醫(yī)療支付總額控制有哪些比較好的方法?
答:進(jìn)行基金支付總額控制的兩種形式:直分法、點(diǎn)數(shù)法。
直分法,是將基金支出預(yù)算總額按照某種方法,直接分解到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種方法。主要采取的總額分配方法是:以近3年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ),根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別、類別、有效服務(wù)量等因素,區(qū)分門(mén)診、住院等費(fèi)用,將地區(qū)年度總額控制目標(biāo),細(xì)化落實(shí)到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
點(diǎn)數(shù)法,是按病種分值付費(fèi),將總額預(yù)算與病種付費(fèi)結(jié)合進(jìn)行付費(fèi)的方法。主要采取的計(jì)費(fèi)方法,是先進(jìn)行疾病分類,對(duì)所有病種預(yù)先確定點(diǎn)數(shù),根據(jù)所有醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的病種及數(shù)量計(jì)算總點(diǎn)數(shù),用總預(yù)算額/總點(diǎn)數(shù)=點(diǎn)值的公式來(lái)計(jì)算。按照點(diǎn)數(shù)法,一家醫(yī)院A獲得的預(yù)算額=A醫(yī)院全年的點(diǎn)數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點(diǎn)值。
在這種算法下,病種的最終支付標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于治療的技術(shù)含量,還受病種數(shù)量的影響,病種實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)不確定,這有利于醫(yī)院醫(yī)生控制不合理住院,節(jié)約成本,主動(dòng)控費(fèi)。
按病種分值付費(fèi),使得基金支付可控,也兼顧了醫(yī)??刭M(fèi)目標(biāo)和醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。相對(duì)于按病種付費(fèi),按病種分值付費(fèi)技術(shù)含量不高,起點(diǎn)低,可操作,可促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)、主動(dòng)控費(fèi)。
另外,按病種分值付費(fèi)向疑難病例傾斜,鼓勵(lì)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。特別是疾病分類、分值權(quán)重由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間商討談判決定,醫(yī)保部門(mén)不直接參與,僅是組織方、協(xié)調(diào)者。這種做法減少了行政干預(yù),也易于被醫(yī)療服務(wù)方接受。此外,按病種分值付費(fèi)在一定程度上,也有利于疾病的分級(jí)診療。